蛇咬伤是重要的公共卫生问题，主要发生于赤道两侧温暖地区，东南亚、撒哈拉以南的非洲地区和南美洲等地最为多见，95% 的蛇咬伤发生在发展中国家。

       中国是蛇类资源最丰富国家之一，全域均有蛇的分布，长江以南地区为主，据不完全统计，我国每年约发生 25~28 万例毒蛇咬伤，以 50 岁及以上人群为主，受伤部位主要是肢体，下肢高于上肢，每年 4~10 月多发，7~9 月是蛇咬伤高峰。

       各省区毒蛇谱有较大差异，不同地区的蛇咬伤救治水平参差不齐，仍有一定的致死致残率。本指南旨在提高公众对蛇咬伤的认知，进一步指导和规范临床蛇咬伤救治行为，提高蛇咬伤患者的存活率，降低致死致残率。

临床表现

       毒蛇咬伤的临床表现因蛇种或毒素种类和含量等不同而异，约 20%（1.75%~50.0%）是「干咬」，重者产生严重中毒表现甚至致命，与毒蛇排毒量、被咬伤后至就诊的时间长短有显著关联。

       临床主要表现为神经毒性三联征（双侧眼睑下垂、下行性麻痹、呼吸困难 / 急性呼吸衰竭）、血液毒性三联征（蛇毒诱发的消耗性凝血病、局部出血和全身性出血）和细胞毒性三联征（严重疼痛、进行性肿胀和组织损伤）。

部分游蛇可产生不同程度的中毒，且为非前沟牙类游蛇咬伤，主要表现为轻度疼痛、牙痕或撕裂，局部轻微反应性水肿或少量出血，通常在 24~36 h 消退，少数有致命风险。

蛇伤救治

1. 现场急救

目的是确保蛇咬伤患者生命安全和身体完整，延缓毒素吸收，预防并发症，尽快将患者运送到有救治条件的医疗机构，避免或减少对伤者带来额外伤害，不拖延时间影响急救，现场可采用以下急救方法。

（1）脱离　

立即远离发生咬伤的区域，遇有蛇咬住不放时，可用棍棒或其他工具促使其脱离，水中被蛇（如海蛇）咬伤者，立即将受伤者移送到岸边或船上，以免毒性发作致淹溺。

（2）认蛇　

几乎无人能够认识所有蛇类，即便常见毒蛇，也可因地域、环境等因素产生不同程度的变异，给蛇的辨认带来困难。因此，尽量记住蛇的基本特征，如蛇的形态、头型、体纹和颜色等，或拍摄致伤蛇照片以备辨识。切勿企图捕杀致伤蛇，避免二次受伤。

（3）镇定　

蛇伤后的紧张、恐慌等会加速血液循环，促进毒素吸收。尽量保持冷静，平复情绪，因为部分是「干咬」，且中毒症状需要一定时间才发生，及时救治是可痊愈的。

（4）呼救　

尽快送去医院是被蛇咬伤后最有效的急救措施，应及时呼叫「120」或当地指定急救电话，快速送往就近医疗机构或有蛇伤救治能力的医院，切忌等到中毒症状发作再送医。

（5）解压　

摘掉受伤肢体饰物，如戒指、手镯、手表、脚链、脱去紧身衣袖或裤子等，以免加重局部伤害，伤口可用清水简单冲洗。

（6）制动　

活动有促进毒素吸收的风险，被毒蛇咬伤后应尽量全身性制动，尤其受伤肢体制动，可用夹板或就地取材固定伤肢以保持制动 ；伤者保持坐位或斜靠位，受伤部位或肢体处于相对低位（保持在心脏水平以下），以利减少回心血量，减缓毒素吸收或扩散。

（7）包扎　

对蛇咬伤患者无绝对安全有效的包扎方法，绷带加压固定、加压垫或加压环有助于减缓毒素吸收，主要适于神经毒类蛇咬伤，也适合部分血液毒类蛇咬伤，谨慎用于中华眼镜蛇、尖吻蝮蛇等富含细胞毒的蛇咬伤，否则可能加重局部坏死。

（8）止痛　

局部疼痛是蛇伤主要症状，大多无需止痛，严重者酌情给予乙酰氨基酚或阿片类止痛药适当镇痛。

（9）复苏　

保持气道通畅。如患者恶心，有发生呕吐风险者，应将伤者置于侧卧位或恢复体位 ；如发生意识丧失、呼吸心跳停止，立即心肺复苏。

（10）处置禁忌 

蛇咬伤急救应避免以下措施 ：裸手捡拾或触碰看似死亡的毒蛇、等待症状发作以确定是否中毒、用止血带结扎、用刀去切割伤口（牙痕）、企图用嘴吸出毒素、用冰敷或将伤口浸入冰水中、饮酒止痛或喝咖啡饮料、用烧灼等方法处理伤口。

2. 急诊抢救

（1）优先措施　

生命体征的评估和维持是处理毒蛇咬伤的优先措施。首要是维持气道通畅，保持呼吸和氧合，稳定循环和血压、意识等。对有低血压或休克征象者，立即给予液体复苏（晶体液 30 mL/kg）以维持有效循环容量，必要时给予升压药确保有效灌注 ；神经毒类蛇咬伤患者极易发生呼吸功能不全、呼吸衰竭甚至呼吸停止，要给予心电监测、氧疗，密切监测呼吸和氧合情况，一旦血氧有下降趋势或呼吸窘迫，应尽早气管插管和机械通气等支持治疗。

（2）一般措施　

建立通畅的静脉通道（严重 VICC 者避免中心静脉或动脉穿刺），酌情给予乳酸林格氏液或生理盐水以维持有效容量平衡，抽送血常规（含血型）、生化、凝血功能、（心）肌酶和肝肾功能等检查，使用抗蛇毒血清前将伤者置于坐位或斜靠位、受伤肢体处于低垂位，监测尿量等。

（3）留观　

建议所有无症状的毒蛇咬伤患者，至少留院观察 24 h。

3. 抗蛇毒血清使用

（1）使用原则 

抗蛇毒血清是毒蛇咬伤的基础性治疗药物，也是对抗蛇毒唯一安全有效的药物，其使用时机和剂量选择是毒蛇咬伤治疗过程中最重要、最关键的决策。建议遵循「尽早足量、及时追加、同种专一、异种联合」四项基本原则使用。

（2）适应证　

经典的使用指征包括 ：明确或疑似蛇咬伤伴有以下全身或局部中毒表现至少 1 项者。

① 全身中毒表现

包括出凝血障碍，如咬伤部位之外的全身其他部位自发性出血、血小板降低、出血时间延长、纤维蛋白原降低，INR > 1.2，凝血酶原时间比正常高限高出 4~5 s 以上，血小板 < 10×109/L ；神经系统中毒表现，如上睑下垂、外眼肌麻痹、瞳孔散大、肌无力或瘫痪、肌束震颤等；心血管表现，如低血压、休克、心律失常、异常心电图 ；急性肾损伤或肾衰竭表现，如少尿或无尿、BUN/Cr 升高、黑尿或褐尿、其他血管内溶血证据、横纹肌溶解（肌痛或高钾血症）、血红蛋白尿或肌红蛋白尿。

② 局部中毒表现

包括蛇咬伤 48 h 内局部肿胀超过咬伤肢体一半者 ；指、趾咬伤后肿胀者、出现广泛水疱 ；肿胀快速进展者（如手足咬伤几小时内肿胀超过手腕或踝关节者）；咬伤后引流淋巴结肿痛 ；已知可引起局部坏死的蛇类蛇伤者，如中华眼镜蛇、尖吻蝮蛇、亚洲眼镜蛇等。

（3）禁忌证　

抗蛇毒血清使用没有绝对禁忌，尤其是严重中毒者。

（4）品种选择　

同种专一是指使用针对特定毒蛇的特异性抗蛇毒血清，如银环蛇、眼镜蛇、蝮蛇、五步蛇分别使用对应的抗蛇毒血清。对蛇种不明确的毒蛇咬伤，应以临床中毒表现作为选择依据，如神经毒类蛇咬伤使用抗银环蛇毒血清，血液毒类蛇咬伤选择抗五步蛇和（或）抗蝮蛇毒血清，细胞毒类蛇咬伤选用抗眼镜蛇毒血清和（或）抗五步蛇毒血清，不应过分强调「蛇种正确」而浪费宝贵的早期用药时间。

（5）剂量选择　

尚无可以明确抗蛇毒血清理想剂量的临床研究，国内外没有统一标准，临床使用主要根据病情、指南或临床经验等决定。所有中毒患者，不分性别、年龄或体重，首次应给同等剂量的抗蛇毒血清。酌情增加首次抗蛇毒血清剂量有助于快速达到初始控制，避免一次性超大剂量用药。

（6）用药途径　

静脉注入抗蛇毒血清可快速达到血液峰浓度，是抗蛇毒血清最为快速有效的用药途径。健侧肢体开通静脉通道更有利于抗蛇毒血清迅速进入血液循环，对严重凝血功能障碍者，应避免深静脉或动脉穿刺（待凝血障碍改善后方考虑穿刺），以免产生严重出血。静脉推注时，应缓漫注入（≤ 2 mL/min）；静脉滴注者，可将抗蛇毒血清加入 100~250 mL 生理盐水中 1 h 内滴入，先慢后快（初始 10 min 按 25~50 mL/h，余量快速滴入）。

（7）监测和追加　

大多数急性不良反应发生于开始使用抗蛇毒血清的 1~2 h 内。应密切监测不良反应，重点观察中毒症状、体征消长和实验室结果等，以利及时追加或调整用药。根据中毒严重程度，至少于首次使用抗蛇毒血清后第 2、6、12、24 小时监测中毒表现的消长情况，第 6、12、24 小时监测血常规、凝血功能、（心）肌酶等（血液毒）等。

（8）不良反应及处理　

抗蛇毒血清不良反应是异种蛋白的固有反应，其发生率差异巨大（2.9%~75.0%），我国不良反应发生率约 4.9%。皮试阴性无法预测潜在的过敏反应，因此，使用抗蛇毒血清前必须备好肾上腺素、氧气、气管插管等抢救药物和器械，建议首次使用抗蛇毒血清在有急救条件的场所进行。肾上腺素是抗蛇毒血清严重过敏反应的首选药物。

4. 外科处理

（1）伤口处理　

毒蛇咬伤院前无需做伤口处理或仅需局部清水冲洗。毒蛇咬伤伤口清创目的是发现和清除可能残留的断牙、清理创面污染或感染灶以及清除局部坏死组织。绝大多数毒蛇咬伤的牙痕无需处理，如金环蛇、银环蛇、海蛇、竹叶青蛇等毒蛇咬伤无需创面处理或仅牙痕处生理盐水冲洗即可，仅极少数蛇种或患者可能需要清创，如中华眼镜蛇的细胞毒易致创面组织坏死和感染。切开清创必须在使用足量抗蛇毒血清后方可考虑，早期足量抗蛇毒血清可防止组织损伤、降低筋膜室内压等。

（2）负压创面疗法（NPWT）　

又称真空负压治疗（VSD）或真空辅助伤口闭合（VAC），是给急慢性开放性创面或伤口提供低于大气压的密闭负压治疗系统，可以考虑用于细胞毒类蛇伤患者的后期创面治疗。

5. 止痛消肿

（1）止痛　

及时缓解伤者的疼痛症状是蛇咬伤救治的重要对症措施。目前止痛主要有非甾体抗炎药（NSAIDs）和阿片类两种。

（2）消肿　

足量使用抗蛇毒血清后，给予体位引流，有利于促进肿胀部位组织间隙液体的快速回吸收，从而减轻局部压力、快速缓解肿胀，减轻肿胀相关性疼痛。可抬高肿胀的患肢至不低于胸骨角水平即可有效消肿。

（3）水疱处理　

可用无菌注射器于水疱低垂位抽吸泡液，或作微切口，促进疱液流出，疱液释放后可用无菌纱布轻压迫包扎，避免再次产生水疱 ；对疑有感染的疱液，应送培养，以利于及时发现致病菌，及时有针对性地使用抗生素治疗。

6. 感染防治

毒蛇咬伤无需常规抗感染治疗，有坏死、感染等征象者才需使用抗生素。蛇咬伤后应常规做破伤风预防。

7. 糖皮质激素

非用于血清病或蛇毒相关性肾上腺功能不全，糖皮质激素不应作为毒蛇咬伤消肿的常规用药。

8. 抗胆碱酯酶药

抗胆碱酯酶药仅适于抗蛇毒血清疗效不佳的神经毒类蛇伤患者。

9. 其他治疗

对伴 VICC 的毒蛇咬伤，不应常规使用新鲜冰冻血浆或冷沉淀等血制品，但对严重凝血功能障碍需紧急手术、有创操作、使用足量抗蛇毒血清仍无法改善或有活动性出血者，可考虑在足量抗蛇毒血清基础上作为辅助疗法使用。蛇毒相关性眼炎需立即给予大量低压清水冲洗。